Postopek povračila stroškov

Postopek in način povračila stroškov je odvisen od tega, v kateri državi  je zavarovana oseba plačala stroške zdravstvenih storitev in ali je šlo za nujne in nenačrtovane zdravstvene storitve ali pa za načrtovane zdravstvene storitve v tujini.
 

A. Povračilo stroškov nujnih in nenačrtovanih zdravstvenih storitev v tujini

V primeru, ko je zavarovana oseba v drugi državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora, Švici, Bosni in Hercegovini, Črni gori, Makedoniji ali Srbiji plačala stroške nujnih zdravstvenih storitev, lahko na območni enoti in izpostavi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije vloži zahtevek za povračilo stroškov. Vlogi mora predložiti originalne račune,  medicinsko dokumentacijo (izvid zdravnika, odpustno pismo bolnišnice, recepti za zdravila…) in dokazilo o plačilu računa, v kolikor to ni razvidno že iz samega računa.

ZZZS za ugotovitev višine povračila stroškov posreduje tujemu nosilcu zavarovanja predpisan obrazec, kateremu priloži ustrezno dokumentacijo (fotokopijo  računa,  medicinske dokumentacije - izvid zdravnika, odpustno pismo bolnišnice, recepti za zdravila…). Tuji nosilec zavarovanja v kraju začasnega prebivanja osebe vrne obrazec, v katerem navede:
 

• znesek, ki se lahko odobri za povračilo;
• da ni povračila stroškov, ker določena storitev ni pravica v sistemu te države ali da gre za doplačilo oziroma participacijo, ki ni predmet povračila stroškov. V tem primeru se vloga zavarovanca zavrne kot neutemeljena in se povračilo stroškov ne izvede;
• katero dokumentacijo je še potrebno predložiti, na primer recept za zdravila, nalog za prevoz, specifikacijo opravljenih storitev… V tem primeru se vložnika pozove za dopolnitev vloge. Če v roku, ki je določen, vložnik ne predloži zahtevanih dokazil, se vloga kot neutemeljena zavrne.

V primeru upravičenosti do povračila stroškov, ZZZS povrne stroške v višini, kot bi jih priznal tuj nosilec zavarovanja (zdravstvena zavarovalnica…).

Več informacij in vloga za povračilo stroškov

Če boste morali v Avstraliji stroške za zdravstvene storitve poravnati sami, morate zahtevek za povračilo stroškov vložiti neposredno pri avstralskemu pristojnemu nosilcu (Medicare poslovalnicah) v kraju vašega začasnega bivanja. V skladu z Meddržavnim sporazumom o zagotavljanju zdravstvenega varstva vam namreč ZZZS stroškov ne more povrniti.

Več informacij o Avstraliji

Če zavarovana oseba uveljavlja pravice do nujnih zdravstvenih storitev v ostalih državah, ki niso članice Evropske unije ali Evropskega gospodarskega prostora, ali v državah, s katerimi Republika Slovenija nima sklenjenih meddržavnih sporazumov, je oseba sama plačnik stroškov zdravstvenih storitev in ima v upravičenem primeru pravico do njihovega povračila.

Pravice do zdravstvenih storitev se lahko priznajo v obsegu obveznega zdravstvenega zavarovanja ali pa gre za storitve nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. Vloga se s celotno dokumentacijo posreduje ZZZS, kjer zdravnik izvedenec opredeli potrebnost oziroma nujnost opravljenih storitev in hkrati določi število količnikov, točk, uteži… skladno s sistemom financiranja v Republiki Sloveniji in v primeru specialistične dejavnosti tudi vrsto te dejavnosti. Po pridobitvi mnenja zdravnika izvedenca se opravi obračun stroškov na podlagi povprečne cene v Republiki Sloveniji veljavne v času, ko je bila vložena vloga za povračilo stroškov.
 

B. Povračilo stroškov načrtovanih zdravstvenih storitev v tujini

Do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev so upravičene zavarovane osebe v primeru:
 

• ko so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in če je z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi možno utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje;
• ko čakalna doba presega najdaljšo dopustno čakalno dobo in ko v Republiki Sloveniji ni drugega izvajalca zdravstvenih storitev, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe;
• ko se odločijo za zdravljenje v drugi državi članici Evropske unije in uveljavljajo povračilo stroškov na podlagi Direktive 2011/24/EU

Več informacij o povračilu stroškov