Imam napotnico svojega zobozdravnika. Ali lahko opravim ortodontsko zdravljenje v tujini? Ali sem upravičen do povračila stroškov?

Odgovor:

V skladu s 34. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila) ima zavarovana oseba pravico do ortodontskega zdravljenja, ki vključuje tudi izdelavo ustreznega ortodontskega aparata, če ima po doktrini ortodontske stroke srednjo, težjo ali zelo težko obliko nepravilnosti zob in čeljusti. Pravico do takšnega zdravljenja imajo zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila potreba po tem zdravljenju ugotovljena pred dopolnjenim 16. letom starosti (potreba po zdravljenju je ugotovljena, ko ortodont z meritvami ugotovi vrednost po Eismann – Farčnikovem indeksu (EF indeks), ki mora biti večja od 15 točk, kar dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe). Ne glede na navedeno ima zavarovana oseba pravico do ortodontskega zdravljenja kot priprave na ortognati poseg, če ima težko skeletno nepravilnost, ki jo je mogoče odpraviti le s kombiniranim ortodontsko-kirurškim zdravljenjem.

V skladu s 44.c členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ) lahko na podlagi predhodno izdane napotnice uveljavljate zdravstvene storitve v drugi državi članici EU. Brez predhodne odobritve imate pravico do povračila stroškov specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, in sicer na podlagi predhodno izdane napotnice zdravnika v Sloveniji. Povračilo stroškov se opravi za zdravstvene storitve, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji. Stroške čezmejnega zdravljenja plačate sami, po opravljenem specialistično ambulantnem zdravljenju pa na območno enoto ali izpostavo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: Zavod) podate vlogo za povračilo stroškov ambulantnega zdravljenja v tujini, ki mora vsebovati:
- dokazilo, iz katerega je razvidno, da je zavarovano osebo na specialistično ambulantno storitev napotil osebni zobozdravnik ali napotni zdravnik (priporočljivo ortodont) iz Slovenije;
V primeru, da ste že bili obravnavani pri izvajalcu v Sloveniji in želite nadaljevati zdravljenje v državi EU, EGP ali Švici od izbranega ortodonta zahtevate izvirnik napotnice, ortodont zadrži kopijo napotnice. Vlogi priložite tudi dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v Sloveniji.
- ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdravstveni storitvi (priporočljivo je, da izvid specialista iz tujine vsebuje:
• diagnozo, s klasifikacijo po Angle-u, s podatkom, ali gre za dentoalveolarno ali skeletno ortodontsko nepravilnost;
• opredeljeno težavnostno stopnjo ortodontske nepravilnosti z okluzalnim indeksom (npr.indeks IOTN in PAR indeks) in zapis morfoloških nepravilnosti in funkcionalnih nepravilnosti;
• načrt zdravljenja (kjer bo razvidna metoda zdravljenja,itd);
• razpoložljiva rentgenska dokumentacija;
• povzetek poteka zdravljenja;
• trajanje zdravljenja;)
- izvirnik računa o opravljeni zdravstveni storitvi v drugi državi članici EU z dokazilom o njegovem plačilu;
- podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na katerega se nakaže stroške.

V primeru, da ste v drugi državi članici EU opravili zgolj kontrolni pregled, vlogi priložite:
- izvid oziroma drugo ustrezno dokumentacijo o opravljenem kontrolnem pregledu, iz katerega bo razvidno, katere storitve so bile opravljene;
- izvirnik računa o opravljenem kontrolnem pregledu v državi EU, z dokazilom o njegovem plačilu.

Zavod vam povrne stroške v višini povprečne cene te storitve v Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. Zavod povrne te stroške v celoti oziroma v ustreznem odstotnem deležu iz prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev pa uveljavljate pri zavarovalnici, s katero imate sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje. V skladu s 44.c členom ZZVZZ niste upravičeni do povračila potnih stroškov in stroškov nastanitve.

V kolikor nameravate v drugi državi članici EU opraviti ortodontsko zdravljenje, ki zahteva bolnišnično zdravljenje z nočitvijo, potrebujete predhodno odobritev Zavoda. Vlogo za odobritev ortodontskega zdravljenja podate na Zavod, OE Ljubljana, kjer se vodi postopek. Vloga za odobritev mora vsebovati:
- nedvoumno navedbo, da gre za uveljavljanje pregleda, preiskave ali zdravljenja zaradi predolgih čakalnih dob v skladu s 44.c členom Zakona;
- katero zdravljenje želite opraviti;
- medicinsko dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju oziroma obravnavi v Sloveniji (npr. Dogovor o ortodontskem zdravljenju ali drugo podobno dokumentacijo iz katere je razvidna teža nepravilnosti)
- če ste vpisani v čakalni seznam, dokumentacijo, iz katere je razvidno, da ste uvrščeni v čakalni seznam (za zdravljenje pri ortodontu morate biti vpisani na čakalni seznam za aparat, ni dovolj vpis v seznam opazovalne skupine);
- če ste vpisani v čakalni seznam, dokumentacijo, iz katere je razviden določen datum pregleda, preiskave ali zdravljenja v Sloveniji in pri katerem izvajalcu;
- na zahtevo uradne osebe drugo dokumentacijo, ki jo uradna oseba potrebuje za odločanje o utemeljenosti zdravljenja v državi EU;
- podatek o zavarovalnici in številki police, pri kateri ima zavarovana oseba sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

V primeru, da ste že bili obravnavani oziroma zdravljeni pri izvajalcu v Sloveniji in želite nadaljevati zdravljenje v drugi državi članici EU, od izbranega ortodonta zahtevate izvirnik napotnice, ortodont zadrži kopijo napotnice. Vlogi priložite tudi dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v Sloveniji.

Postopek odobritve zdravljenja v tujini v skladu s 44.c členom ZZVZZ 

V primeru odobritve Zavoda lahko načrtovano zdravljenje uveljavljate v drugi državi članici EU. Stroške čezmejnega zdravljenja plačate sami, po opravljenem zdravljenju pa na območno enoto ali izpostavo Zavoda podate vlogo za povračilo stroškov, ki mora vsebovati:
- medicinsko dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v Sloveniji (razen v primerih, ko OE Zavoda z navedeno dokumentacijo že razpolaga);
- medicinsko dokumentacijo o opravljenem pregledu, preiskavi ali zdravljenju v državi EU. Priporočljivo je, da izvid specialista iz tujine vsebuje:
• diagnozo, s klasifikacijo po Angle-u, s podatkom, ali gre za dentoalveolarno ali skeletno ortodontsko nepravilnost;
• opredeljeno težavnostno stopnjo ortodontske nepravilnosti z okluzalnim indeksom (npr.indeks IOTN in PAR indeks) in zapis morfoloških nepravilnosti in funkcionalnih nepravilnosti;
• načrt zdravljenja (kjer bo razvidna metoda zdravljenja,itd);
• razpoložljiva rentgenska dokumentacija;
• povzetek poteka zdravljenja;
• trajanje zdravljenja.
- na zahtevo uradne osebe drugo dokumentacijo, ki jo uradna oseba potrebuje za odločanje o vlogi;
- izvirnik računa o opravljenem pregledu,  preiskavi ali zdravljenju v državi EU, z dokazilom o njegovem plačilu;
- podatke o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na katerega se nakaže stroške.

V primeru, da ste v drugi državi članici EU opravili zgolj kontrolni pregled, vlogi priložite:
- izvid oziroma drugo ustrezno dokumentacijo o opravljenem kontrolnem pregledu, iz katerega bo razvidno, katere storitve so bile opravljene;
- izvirnik računa o opravljenem kontrolnem pregledu v državi EU, z dokazilom o njegovem plačilu.

Povračilo stroškov se opravi za zdravstvene storitve, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji. Zavod vam povrne stroške v višini povprečne cene te storitve v Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. Zavod povrne te stroške v celoti oziroma v ustreznem odstotnem deležu iz prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev pa zavarovana oseba uveljavlja pri zavarovalnici, s katero ima sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje. V skladu s 44.c členom ZZVZZ niste upravičeni do povračila potnih stroškov in stroškov nastanitve.